Undertegnede: ____________________________________________________
Køreskolens navn: ____________________________________________________
Ejer/kontaktperson: ________________________________________________
Adresse: ____________________________________________________________
Postnummer/by: ____________________________________________________
Telefon nr: ________________________________________________________
Telefax nr: ________________________________________________________
Evt. hjemmeside navn: http://___________________________________________
E-mail: __________________@________________________________________
Område: (afkryds)
[ ] Østjylland
[ ] Nordjylland
[ ] Vestjylland
[ ] Sydjylland
[ ] Sønderjylland
[ ] Nordsjælland
[ ] Vestsjælland
[ ] Midtsjælland
[ ] Sydsjælland
[ ] Lolland-Falster
[ ] Storkøbenhavn
[ ] Fyn
[ ] Bornholm
Bestilling af (afkryds)
[x] Oprettelsesgebyr. kr. GRATIS !!
____________________________________
Stempel, dato og underskrift
Ovenstående skema udskrives og returneres i udfyldt stand til :
A1 Web
A1 Web - 7130 Juelsminde - tlf. 76 83 00 52 / 75 69 34 77 - fax. 75 69 34 88 - E-mail: a1@koereskoler.dk